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 Nome (*)  E-mail (*)
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 Data di nascita      Cod. Fiscale (*)
 
 Luogo di nascita
 Stato
 Provincia 
 Comune  
 
 Via / Piazza / N Civico  C.A.P.
 Provincia (*)  Comune (*)
 
 
30 euro socio ordinario, 50 euro socio sostenitore, 100 euro socio benemerito
Tutte le quote, comprensive di 1 euro di iscrizione, includono l'invio della newsletter informativa e la partecipazione al Gruppo di Acquisto Solidale di Assoutenti, AU GAS. Per l'adesione ad AU GAS chiediamo la tua conferma:   
 
Il/la sottoscritto/a
nato a il    
residente a
via numero civico
telefono cellulare
email codice fiscale
documento di identità
ai sensi degli articoli 46 e 67 DPR 28/12/2000 N. 445 (disciplina autocertificazioni) e consapevole delle sanzioni anche penali, compresa l'esclusione e/o decadenza da eventuali benefici in caso di dichiarazioni non veritiere o uso di fatti falsi richiamate dagli art. 75 e 76 dallo stesso DPR N.445/2000
 
DICHIARO
 
di aver acquistato in data    
il seguente veicolo:
Marca  VOLKSVAGEN   AUDI   SEAT   SKODA
Modello
Targa
Anno di immatricolazione
Acquisto da
Stato veicolo
Prezzo di acquisto
di aver già ricevuto la lettera di richiamo per la sostituzione del software
 Sì  No
 
Invio Allegati (fotografie, documentazione, etc): è possibile inviare fino a cinque diversi allegati.
Possibilmente inviare copia della carta di circolazione e della lettera di richiamo del Gruppo Volkswagen
 
Allegato 1
Allegato 2
Allegato 3
Allegato 4
Allegato 5
 
Il sottoscritto chiede altresì l'iscrizione, compresa nella quota di 12 euro, a Assoutenti, Casa del Consumatore, Codici e di essere ricontattato dall'Associazione per essere aggiornato sulle iniziative extragiudiziali per il risarcimento dei danni messe in atto ovvero su tutte le azioni giudiziali, in sede civile e penale, che verranno intraprese da Rete Consumatori Italia
 
Informativa sul trattamento dei dati personali
 
 Per ricevuta informazione e consenso
 
(*) Campi obbligatori